お問い合わせ

 

ドナーミルク使用施設登録
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情報入力
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入力内容の確認
3
送信完了

入力内容確認
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※また、「ドナーミルク取扱いガイドライン」をよくお読みの上、ご登録ください。
※フォーム申請後、日本財団母乳バンク担当者より申請ご担当者様にご連絡し、同意書の記入をもってドナーミルク使用施設登録を完了いたします。
※ドナーミルク使用施設登録を完了された施設の皆さまには、加えて「厚生労働科学研究費補助金事業データベース」へのご登録をお願いしております。
施設名必須
所属必須
担当者1 お名前必須
担当者1 フリガナ必須
担当者2 お名前
担当者2 フリガナ
担当者3 お名前
担当者3 フリガナ
※担当者が複数いらっしゃる場合は3名までご登録いただけます。
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建物名